מהם התנאים לזכאות בתביעת ביטוח סיעודי?

בהתאם לדוחות ה-OECD , הסיוע שמעניקה מדינת ישראל לקשישים הסיעודיים הוא מהנמוכים בעולם; קשישים סיעודיים ברמת תלות בינונית זוכים בישראל לכיסוי ציבורי בהיקף המספק רק כ־ 45% מצרכיהם. בהמשך לכך, במקרים רבים בני המשפחה נאלצים להפוך למטפלים העיקריים ולשאת בנטל הכבד. מצבם של קשישים שרכשו ביטוחי סיעודי פרטי ויכולים להגיש תביעת סיעוד כנגד חברות הביטוח הינו טוב בהרבה, אולם בטרם קבלת קצבת הסיעוד על המבוטח לעמוד בתנאי זכאות קפדניים.

מהו ביטוח סיעודי פרטי?

ביטוח סיעודי פרטי הינו התחייבות חוזית של חברת הביטוח להעניק למבוטח פיצוי חודשי מוסכם עם קרות המקרה הביטוחי, כלומר הפיכתו לסיעודי. זאת, בנוסף לסכומים שהמבוטח עתיד לקבל ממקורות אחרים. החל משנת 2019, מרבית חברות הביטוח אינן משווקות עוד פוליסות חדשות של ביטוח סיעודי פרטי, אולם פוליסות ביטוח פרטיות שנרכשו לפני מועד זה עדיין תקפות.

יצוין, כי יש להבחין בין ביטוח סיעודי פרטי שנרכש ישירות מאחת מחברות הביטוח, לבין ביטוח סיעודי קבוצתי מטעם קופות חולים. נכון להיום, כל עמית בקופת חולים רשאי להצטרף, תמורת תשלום נוסף, לביטוח סיעודי שנרכש באמצעות קופות חולים, אך מבוטח על ידי חברת ביטוח פרטית. תנאיו של הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים הינם אחידים וככלל פחות טובים מאלו של הביטוח הסיעודי הפרטי.

מהם תנאי הזכאות לקבל קצבת סיעוד מחברות הביטוח הפרטיות?

התנאים של פוליסות הסיעוד הפרטיות מעוגנים במסגרת הסכם הפוליסה וכפופים להוראות החוק ולהוראות המפקח על הביטוח. על כן, ולמרות שככלל תנאי הזכאות לקבלת קצבת הסיעוד שונים מחברה לחברה, תנאים מסוימים, שנקבעו על-ידי המפקח על הביטוח, הינם זהים בין כל החברות. 

על-פי הוראות המפקח על הביטוח, כדי שיתקיים מקרה הביטוח בפוליסות הסיעוד, יש צורך בהתרחשות אחת משתי החלופות הבאות:

הראשונה, מצב תפקודי ירוד, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל (ולא רק מתקשה) לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות ויומיומיות: רחצה; להתלבש ולהתפשט; ניידות; אכילה ושתיה;  מעבר בין מצבים (כגון ממצב ישיבה לעמידה); שליטה על סוגרים.

המבחן במסגרתו נבדקת יכולתו התפקודית של האדם הסיעודי ידוע כ"מבחן התלות" או ADL ("ADL-Living Daily of Activities").

החלופה השניה היא מצב קוגניטיבי ירוד, כלומר תשישות נפש המוגדרת בהקשר זה כפגיעה בפעילות הקוגניטיבית של מבוטח וירידה ביכולת האינטלקטואלית, הנגרמות ממצבים בריאותיים, כגון אלצהיימר ודמנציה. מלבד המחלה עצמה ישנם שלושה תנאים מצטברים נוספים הנדרשים לצורך הכרה במצב סיעודי כתוצאה מתשישות נפש: ירידה בהתמצאות בזמן ובמקום; פגיעה בכושר השיפוט; הזדקקותו של המבוטח להשגחה של צד שלישי, במרבית שעות היממה, למען שמירה על שלומו או שלום הסובבים אותו.

הכלי המרכזי לאבחון תשישות נפש וקביעת רמתה הוא מבחן המיני מנטל ("MMSE – Mini mental state examination).

משחקי הפרשנות של חברות הביטוח

על פניו נראה, כי התנאים לקבלת קצבת סיעוד מחברות הביטוח הינם אובייקטיבים, ולכן כל עוד המבוטח מקיימם, כל שנותר לו הוא להגיש תביעת סיעוד ולראות כיצד הכסף נכנס לחשבונו. במציאות, אין די בהגשת תביעה כאמור ולרוב על מנת לזכות בתגמולים, נדרשת עזרת עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד , שכן חברות הביטוח הסיעודי מנצלות את כוחן ומעניקות פרשנות סובייקטיבית משלהן לתנאים שנקבעו על-ידי המפקח על הביטוח. כך למשל, בעבר נהגו חלק מחברות הביטוח לחלק את הפעולה של "רחצה" לתתי-פעולות לפי פלגי גוף (עליון לעומת תחתון). במידה והמבוטח הצליח לרחוץ את פלג הגוף העליון, חברות הביטוח טענו כי הוא אינו זכאי לקצבת סיעוד שכן תפקודו נותר סביר. כיום, בעקבות התערבות המפקח על הביטוח, פרקטיקה זו אינה מותרת עוד.  

ואולם, גם כיום נוהגות חברות הביטוח לשלוח חוקרים פרטיים במטרה לבלוש אחר המבוטחים, וזאת על מנת להוכיח כי המבוטח אינו עומד בקריטריונים הנדרשים לצורך זכיה בתביעת הסיעוד שהגיש.

כיצד על המבוטח לוודא שהוא עומד בתנאים?

לאור המורכבות הרבה הקשורה בתביעות סיעוד, מומלץ להיוועץ בעורך דין בעל ידע וניסיון בתחום הסיעוד עוד בטרם הגשת התביעה.  כך, עורך דין סיעוד, המבין לעומק את השלכות מצבו הסיעודי של המבוטח, יוכל לבחון את המסמכים הרפואיים שבידי המבוטח ולוודא כי הוא אכן עומד בכל תנאי הפוליסה והתנאים שקבע המפקח על הביטוח. במידת הצורך יפעל עורך הדין לאיסוף מסמכים רפואיים נוספים ואף יפנה את המבוטח לקבלת חוות דעת רפואית ובדיקות נוספות. כך, הסיכויים לקבלת תביעת הסיעוד של המבוטח גדלים משמעותית. במידה שתביעת הסיעוד תידחה על-ידי חברת הביטוח, עורך דין סיעודי יוכל לסייע למבוטח בהגשת ערעור או תביעה מתאימה לבית המשפט.