16.01.13 / 11:27
הניתוח הצליח החולה מת, זה קרה כאן אצלנו באשקלון. עוד סיפור לאוסף הסיפורים על בית החולים ברזילי
הניתוח הצליח החולה מת, זה קרה כאן אצלנו באשקלון. עוד סיפור לאוסף הסיפורים על בית החולים ברזילי חולה שהתעורר משולחן הניתוחים בבית חולים קיבל מכתב שחרור בו מצוין כי הוא נפטר על שולחן הניתוחים, מבית החולים ברזילי נמסר "בעיה בתוכנה".
סלומון כהן קשיש בן 73 תושב העיר בריא בדרך כלל ואינו סובל ממחלות כרוניות, מידי חודשיים מגיע כהן לחדר הניתוח בבית חולים "ברזילי" עקב כאבי גב מהם הוא סובל. מדובר בטיפול פשוט יחסית בו הוא מורדם חלקית ומקבל שתי זריקות לשיכוך כאבים. כעבור חצי שעה לערך לאחר התאוששות הוא משוחרר לביתו עם דו"ח סיכום הניתוח.
[caption id="attachment_25164" align="alignright" width="448"] סלומון כהן - חי חי חי[/caption]
לפני שבועיים הגיע שוב כהן לבדו לניתוח שגרתי שכזה בחדר הניתוח, אלא שהפעם הוא לא תיאר לעצמו שניתוח כל כך פשוט יכניס אותו לדיכאון ופחדים בגלל מחדל תוכנה.
"הגעתי עם הפנייה כרגיל לחדר הניתוח, אותו רופא שמטפל בי בדרך כלל טיפל בי גם במקרה זה. גם כאן נערכו לי כל ההכנות לקראת הניתוח כעבור 20 דקות נכנסתי לחדר התאוששות התעוררתי,התלבשתי והרופא נתן לי את המכתב שחרור בו מצויין הטיפול שקיבלתי ועם המכתב הזה הייתי אמור ללכת לרופא המשפחה שלי".
כהן שאינו יודע קרוא וכתוב לא ידע שהוא בעצם מת ואף התקיימה שיחה עם משפחתו. במכתב השחרור, דו"ח הניתוח, היה רשום בתחתית "המטופל מת במהלך ניתוח, לאחר הניתוח התקיימה שיחה עם המשפחה".
שישה ימים המתין כהן בביתו עד שמזג האוויר הסוער יחלוף.
"הגשתי את המכתב לרופאת המשפחה היא הסתכלה עליי ורעדה כולה. כמה דקות היא לא יכלה לדבר ואני מסתכל עליה ושואל 'ד"ר מה קרה לי? יש לי מחלה שאת לא רוצה לגלות לי?, הבדיקות שלי לא בסדר? הרופאה הייתה המומה לאור מה שהיא קראה ואז היא סיפרה לי שבמכתב כתוב שאני נפטרתי על שולחן הניתוחים ואף הודיעו על כך לבני משפחתי"
גם כהן עצמו מעיד שמאז פגישתו עם רופאת המשפחה שהודיעה לו על כך הוא סובל מדיכאונות ופחדים והוא חושש בעיקר מכך שיפסיקו לו את קצבת הביטוח הלאומי, שלכל מוסד שהוא יגש יופיע על צג המחשב –"נפטר". אני מתכוון לתבוע את בית החולים על עוגמת הנפש שגרמו לי ועל המחדל הזה. אומר כהן.
מבית החולים נמסר בתגובה: החולה כהן סולומון עבר בבית החולים פרוצדורה להקלת כאבים, הכרוכה בהזרקת חומר המשכך את הכאב. עד החודש נהגנו בבית החולים לסכם את מהלך הטיפול ולתת מכתב שחרור הכתובים בכתב יד, ואכן בתיקו מצאנו מכתב המסכם פרוצדורה דומה מפברואר 2012 שלא נפלו בו טעויות. על מנת לשפר את איכות הטיפול והתיעוד, החליטה הנהלת בית החולים החלטה מערכתית לעבור לסיכום מחלה, ריכוז כל הבדיקות וההדמיות שעובר החולה, ריכוז הפרוצדורות והניתוחים ומתן מכתב שחרור באמצעות תוכנת מחשב מורכבת מאוד, שפותחה ונמצאת עדין בפיתוח על ידי משרד הבריאות. המהלך הזה הינו מהלך עם מעוף המשפר רבות את ניהול תיק החולה ואת התיעוד הרפואי ושמירת רצף הטיפול כאשר החולה משוחרר מבית החולים. אנחנו נתונים כעת בעיצומה של הטמעה מדורגת בקרב סגל בית החולים, לרבות הרופאים והאחיות. הפרוצדורה שעבר החולה כהן סולומון ומכתב השחרור מבית החולים נכתבו באמצעות אותה תוכנה – תוכנת הנמ"ר. אם תשים לב לעותק שנמצא בידך תראה גם שכתוב בגדול על כל הנייר "טיוטא". בטיוטא זו נכתב בטעות לצערי שהחולה נפטר במהלך הניתוח ודבר זה הוקלד בטיוטת מכתב הסיכום כתוצאה מטעות שהתרחשה בעיצומו של מהלך לימוד והטמעת השימוש בתוכנת הנמ"ר. בשולי הדברים, ראוי לציין שלחולה נמסרה טיוטא, כפי שציינתי . באותו סיכום במחשב, לאחר שהרופא סגר אותו בחתימתו הדיגיטאלית, לא מופיעה האמירה שהחולה נפטר, כפי שהיא מופיעה כאמור בטיוטא. אנחנו מביעים את צערנו על כך ואנו פועלים להטמיע היטב את השימוש בתוכנה , על מנת להימנע מטעויות דומות ועל מנת לשפר לאין ערוך את איכות הטיפול והתיעוד הרפואי בבית החולים. כמובן שאנחנו מאחלים בריאות שלמה וחיים ארוכים וטובים למר כהן סולומון וכמובן שנמשיך לטפל בו על פי הנדרש מתוקף מצבו הרפואי. הסיפור המלא יופיע: בעיתון "קול אשקלון" ביום שישי כתב: רמי טל