הקופה לא מאפשרת לכם להתאשפז בביה"ח המועדף? תתעקשו

 מזה כבר שני עשורים שמערכות הבריאות, המשפט והתקשורת עסוקות בסוגיה השנויה במחלוקת של בחירת רופא בבית חולים ציבורי, או בשמה הנפוץ והנפיץ יותר: שר"פ. רוב הגורמים מסכימים היום כי זכות הבחירה של החולה הפכה משמעותית מאוד עם השנים, והמחלוקת היחידה כמעט נסובה סביב מקור המימון: פרטי או ממשלתי. אלא שכל הזמן הזה עברה לה מתחת לרדאר סוגיה חשובה לא פחות שעוסקת גם היא בחופש הבחירה: החופש, או ליתר דיוק היעדר החופש, לבחור את בית-החולים.

על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופת החולים רשאית להתקשר עם ספקי שירותים שונים ובהם בתי-חולים ובסמכותה לקבוע את הסדרי הבחירה עבור מבוטחיה ברמה הארצית או המקומית. הקופה חייבת לפרסם באופן פומבי את הסדרי הבחירה שלה, אבל בכל מקרה היא אינה חייבת לספק חופש בחירה מלא ולמעשה אפילו לא קרוב לזה.

כך, למשל, אם אתם מבוטחים בשירותי בריאות כללית, ואתם מתגוררים בפתח-תקווה, כשתיאלצו לעבור חלילה ניתוח או טיפול אחר, תופנו לבית-החולים בילינסון שבבעלות הקופה או לבית-החולים שיבא (במקרה של סרטן, הכללית מעניקה חופש בחירה מלא). מעדיפים מסיבה כזו או אחרת את איכילוב? לרוב זה לא יעזור לכם, אלא אם כן ממש תתעקשו (נגיע לזה בהמשך).

מבוטחים של מכבי, למשל, מתלוננים כי הם מתקשים לקבל טופס 17 (התחייבות) כדי שילדיהם יעברו ניתוח בבית-החולים שניידר של הכללית, ובחלק מהמקרים הקופה תפנה מבוטחים מהנגב לבתי-חולים בירושלים או באזור המרכז, במקום לסורוקה בבאר-שבע. 

עו"ד עדי ניב-יגודה, מומחה למשפט רפואי ובעבר חבר בוועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית, מסביר כי הסדרי הבחירה נועדו ליצור תחרות על המחיר ועל היקף ההנחות שבתי-החולים מוכנים לספק לקופות-החולים, כדי לרסן את ההוצאה של הקופות במיקרו ואת ההוצאה הלאומית לבריאות במאקרו. וכשהתחרות היא על מחיר השירות ולא על איכותו, צרכן הבריאות הוא לא בדיוק הראשון שאמור להרוויח מזה, בלשון המעטה.

בוועדת גרמן הבינו זאת מהר מאוד, אבל חבריה היו חלוקים על מרחב החופש שיש להעניק למבוטחי הקופות. מצד אחד, הסדרי הבחירה והעובדה שמשרד הבריאות מחייב את הקופות לרכוש שירותים מכל בתי-החולים הממשלתיים מונעים לכאורה מבתי-חולים קטנים ופריפריאליים להתרסק כלכלית - ומנגד הם מונעים מהציבור להכיר את היתרונות של בית-חולים קטן, למשל בזמינות התורים.

על הגדר של בית החולים "ברזילי"

"תושבי אשקלון שגרים על גדר בית-החולים צריכים לעלות על אוטובוס ולנסוע לאסותא בתל-אביב", סיפר מנכ"ל בית-החולים ברזילי, ד"ר חזי לוי, בעדותו בפני ועדת גרמן באוגוסט 2013. "הקופה אומרת למבוטח שלה 'תקבל הכול, רק לא ברזילי'. אני מוריד את המכנסיים כדי שיבואו חולים, אוסף תרומות כדי לרכוש מכשיר שעד היום אני משלם עליו בתשלומים, אבל בסוף לוקחים לי את החולה ושולחים אותו לתל-אביב. אני יושב כמעט בכל חודש עם כל מנהלי מחוז דרום של הקופות ומגיע איתם להסכמים. ההנחות שאני נאלץ לתת להן לא ריאליות לחלוטין".

ד"ר לוי נשאל אם קופות-החולים יודעות שברזילי מציג זמני המתנה קצרים לניתוחים מסוימים (למשל עד 48 שעות בלבד להחלפת מפרקים), והשיב: "הקופות יודעות, אבל הן לא יתנו למבוטחים שלהן לבוא אלינו מאזור אחר בארץ. אני ראיתי תושבת אשקלון שהבית שלה נמצא ליד הגדר של בית-החולים, והיא עדיין לא קיבלה טופס 17 מקופת-החולים שלה, למרות שהבת שלה חלתה בסרטן, והבטחתי לה לעבור אולטרסאונד וממוגרפיה למחרת בבוקר".

שני חברים בוועדת גרמן הציעו להעניק לציבור חופש מוחלט בבחירת בית-החולים, והם אף טרחו לכתוב דעת מיעוט בעניין. היו אלה כלכלן הבריאות פרופ' קובי גלזר מאוניברסיטת תל-אביב ויו"ר המועצה לחברה וכלכלה במשרד ראש הממשלה, פרופ' יוג'ין קנדל. השניים סברו כי אם תהיה שקיפות מידע, ומבוטחי הקופות יידעו בזמן אמת מהם זמני ההמתנה לניתוחים, הציבור לא ינהר בהכרח אל בתי-החולים הגדולים. אם בכל זאת בתי-החולים הקטנים והפריפריאליים ייפגעו, גלזר וקנדל הציעו כי המדינה תתמוך בהם באופן ייחודי.

אבל דעת הרוב בוועדה סברה אחרת: על-פי ההמלצות הסופיות של הוועדה, שלא אומצו לפי שעה על-ידי שר הבריאות הנוכחי יעקב ליצמן, קופות-החולים יחויבו לאפשר למבוטחיהן בחירה בין 3 בתי-חולים לפחות, ואחד מהם יהיה "בית-חולים-על" שכולל את כל ההתמחויות הרפואיות (איכילוב, שיבא, בילינסון, סורוקה, הדסה ורמב"ם).

עד שההמלצות יאומצו, אם בכלל, מומלץ פשוט להתעקש: מבוטח שמבקש לקבל טופס 17 לבית-חולים מסוים וזוכה לסירוב, עשוי לגלות כי עמידה על שלו משנה פעמים רבות את עמדת הקופה. מה שעשוי לעזור הוא הוכחה לכך שבבית-החולים המבוקש יש מחלקה שמתמחה באופן ייחודי יותר בטיפול הדרוש; שזמן ההמתנה לטיפול או לניתוח קצר באופן משמעותי בבית-החולים המבוקש לעומת בית-החולים שהקופה מבקשת להפנות אליו; או שבני המשפחה של החולה מתגוררים בקרבת מקום לבית-החולים המבוקש. 

"לצערנו, ההסתייעות בקרובי משפחה בזמן אשפוז רפואי הפכה היום חשובה במיוחד, ואם אותם קרובים גרים הרחק מבית-החולים, זה משנה את כל שגרת חייהם הן מבחינת העבודה והן מבחינת הטיפול בילדים", מסביר ניב-יגודה. "לפחות לדעתי, קופות-החולים צריכות להתחשב באופן חד-משמעי בבקשה הנוגעת למרחק מקרובי המשפחה", הוא אומר.

ואם כל הפניות לקופה לא עזרו, כולל ערעור למנהל הרפואי של המחוז או לנציב הקבילות - יש אפשרות נוספת: ביצוע הניתוח בבית-החולים המבוקש על בסיס הבטחה להעביר טופס 17 בדיעבד בתוך מסירת פרטי אשראי - ופנייה במקביל לבית הדין לעבודה שמטפל (כן, כן) גם בתחום הבריאות.

לפחות במקרה של אישה אחת מטבריה זה עזר: בית הדין הורה לקופת-החולים לשלם לה אלפי שקלים בגין ניתוח שעברה בבית-החולים שיבא שבו בחרה, אף שהקופה התעקשה שתעבור את הניתוח בבית-החולים פוריה הקרוב לביתה.

המתווה שהציעה ועדת גרמן יכול לייתר את מסלול החתחתים הזה, אבל בינתיים לא נראה שהסדרי הבחירה נמצאים בראש סדרי העדיפויות של משרד הבריאות.

מידע שימושי: כך תתעקשו על טופס 17 לבית-חולים מועדף

1. הוכיחו שבבית-החולים המבוקש יש התמחות ייחודית יותר בתחום הטיפול הרלוונטי.

2. הראו כי זמני ההמתנה לניתוח הנדרש בבית-החולים המבוקש קצרים משמעותית ביחס לבית-החולים שהקופה הפנתה אליו.

3. הבהירו שהמטופל זקוק לליווי בני משפחה המתגוררים הרחק מבית-החולים שהקופה מבקשת להפנות אליו.

קישורית לכתבה

http://www.globes.co.il/news/article.aspx?did=1001105704