מיהו חולה סיעודי מורכב, ולמה הוא זכאי? המדריך המלא

חולה סיעודי מורכב הוא חולה סיעודי שבנוסף לעזרה לה הוא זקוק ביום-יום, צריך גם השגחה רפואית קבועה בשל מצב בריאותי לא יציב ובעיקר למניעת הידרדרות. זה יכול להיות בגלל שהוא עובר טיפולי דיאליזה, זקוק לעירוי נוזלי לזמן ממושך, סובל מפצעי לחץ מדרגה 3 ואילך, ועוד סיבות. השגחה רפואית זו ניתנת על ידי קופות החולים ולא בבתי חולים, בכדי לאפשר לחולים סיעודיים מורכבים להמשיך ולקיים שגרת חיים. נוצר מצב אבסורדי אפוא, לפיו לקופות החולים אינטרס ויכולת להוביל לכך שחולים סיעודיים לא יוגדרו כחולים סיעודיים מורכבים בכדי להימנע מהנטל הכלכלי. לכן חשוב במיוחד שאנשים במצב סיעודי ובני משפחותיהם יהיו מודעים לזכויותיהם, כי כנראה בקופה שלכם לא ימהרו לספר לכם עליהן.

האחריות היא של קופות החולים

טיפול באדם שהינו חולה סיעודי מורכב יכול להתבצע במסגרת אשפוז, או בביתו של האדם המטופל. כדי לקבל הכרה כחולה סיעודי מורכב, צריך המבקש לקבל הפנייה מרופא המשפחה שלו לטיפול מטעם 'היחידה לטיפול בית' של קופת החולים אליה הוא שייך. לאחר מכן, הוא צריך לעבור הערכה של אותו הרופא. כפי שניתן לראות, האחראית על ההחלטה אם אדם יוכר כחולה סיעודי מורכב או לא היא - כמה אירוני - הקופה עצמה.

הטיפול באדם שהוגדר תחת קטגוריה זו ייעשה במסגרת גמלת חוק סיעוד למימון טיפול אישי בבית, או על ידי היחידה לטיפול בית של קופת החולים אליה הוא שייך. יחידות כאלו כוללות רופאים, אחיות, מרפאות בעיסוק, קלינאיות תקשורת, פיזיותרפיסטים ועובדות סוציאליות שיגיעו לבית המטופל בעת הצורך. 

טיפול באדם שהינו חולה סיעודי מורכב במחלקות גריאטריות-סיעודיות נעשה ללא מימון של משרד הבריאות, אלא במימון קופות החולים, ועם דמי השתתפות חודשיים (77.5 ש"ח בחודש, נכון לספטמבר 2022). יחד עם זאת, קופת החולים של המטופל תהיה אחראית למימון מלא של הטיפול אם משפחתו לא יכולה לשלם את סכום ההשתתפות העצמית, וזאת על מנת להימנע מפגיעה בחולה עצמו. אין הגבלה על משך האשפוז, וכל עוד המטופל נמצא במחלקה, הקופה מחויבת בכיסוי כל עלויות הטיפול. יש לציין כי ישנם מקרים בהם ניתן מראש פטור מהשתתפות עצמית, ללא קשר ליכולות כלכליות:

• אם מדובר באשפוז הוספיס - כלומר אם המטופל חולה במחלה חשוכת מרפא, או שהינו חולה סופני.
• אם האשפוז במחלקה הסיעודית הוא תוצאה של תאונת דרכים.

כאילו היו שר המשפטים, שר הבריאות ושר האוצר אותו אדם

קשה שלא לראות את הבעייתיות שבהליך קביעת הזכאות להטבות של חולה סיעודי מורכב: קופת חולים הינה גם הקובעת את הזכאות (או אי-הזכאות), גם זו המממנת את השירות וגם זו המספקת את השירות. משמע, לקופות החולים יש יכולת לקבוע כי מטופליהן אינם זכאים לטיפול סיעודי מורכב, והן יכולות לעשות זאת בקלות וללא פיקוח חיצוני אובייקטיבי. 

נמצא כי לא אחת, כאשר מגישים חולים סיעודיים בקשה לטיפול סיעודי מורכב, הרופאים מתעדים בסיכומי הביקורים המלצות לאורח חיים בריא יותר, או הפניות למוסד לביטוח לאומי, אך נמנעים מאישור הבקשה. במקום לקחת אחריות, ולהמליץ על בירור זכויות סיעודיות, קופות החולים מטילות את האחריות על הביטוח הלאומי, סומכות על כך שהמטופלים לא בקיאים בחוק ובזכויותיהם.

מדובר במציאות עגומה ואבסורדית, וכרגע פתרון לא נראה באופק. בינתיים, משפחותיהם של חולים סיעודיים מורכבים רבים נאלצות לשאת בנטל הטיפול, וזאת למרות שכל חייהם שילמו את תשלומי ביטוח הבריאות למדינה כחוק.

מדיניות רופפת

הדרך עד להסדרה מוחלטת של הזכויות הסיעודיות בארץ עוד ארוכה. זה נכון שיש לא מעט אזרחים היום המקבלים זכויות של חולים סיעודיים שלא בצדק ומרמים את המערכת. אולם נדמה כי הנרפות הממשלתית וחוסר הרצון לעשות סדר בנושא זה מזיקה בעיקר למי שזקוק הכי הרבה לסיוע. כל שניתן לקוות הוא שבני משפחותיהם של החולים הסיעודיים המורכבים לא ייכנעו להליך הבירוקרטי ולאטימות הלב של המערכת. בתקווה, מדינת ישראל תתעורר ותתקן את הפרצות החמורות בתחום הטיפול בחולים סיעודיים מורכבים כמה שיותר מהר.